様式第62号(第36条関係)
　その1
軽自動車税減免申請書	
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　　　様

申請人　　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　印

　　町税条例第89条第2項の規定により下記のとおり申請します。	
納税義務者	住(居)所(所在地)

氏名(名称)	
税額等	年度	通知書番号	　	
	税額	円　　	
軽自動車等	車両番号又は標識番号	　	左の指定年月日	年　　月　　日	
	種別	　	
	車名	　	車台番号	　	
	型式及び年式	　	総排気量又は定格出力	リットル
キロワット	
	原動機の型式	　	型式認定番号	　	
減免を受けようとする事由	　	
　(注)　この申請書に、申請事由を証明する書類を添付してください。

　その2
軽自動車税減免申請書	
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　　　　様
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　印

　　町税条例第90条第2項の規定により下記のとおり申請します。	
納税義務者	住(居)所(所在地)
氏名(名称)	
軽自動車等	車両番号又は標識番号	　	左の指定年月日	年　月　日	
	種別	　	
	車名	　	車台番号	　	
	型式及び年式	　	総排気量又は定格出力	リットル
キロワット	
	原動機の型式	　	型式認定番号	　	
税額等	年度	通知書番号	　	
	税額	円	
身体障害者等	住(居)所
氏名
年齢　　　年　　月　　日生(　　歳)	
身体障害者手帳等	種別　　　　　　　　　　障害名
番号　　　　　　　　　　障害の程度(等級)
交付年月日　　　　　　　年　　月　　日	
運転者	住(居)所
氏名
身体障害者等との続柄(　　　　　　)	
運転免許証	番号
交付年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
有効期限　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
免許の種類
免許の条件	
減免を受けようとする事由	　	
　(注)　この申請書に、申請事由を証明する書類を添付してください。