様式第61号(第36条関係)
固定資産税減免申請書
年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　様
住(居)所(所在地)　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　印
氏名(名称)　　　　　　　　

　　町税条例第72条第2項の規定により下記のとおり申請します。

年度	納税通知書番号	　	年税額	円	
期別	第　　　　　期	第　　　　　期	第　　　　　期	第　　　　　期	
税額	円	円	円	円	
減免を受けようとする資産

土地
家屋	所在地又は家屋番号	地目又は種類及び構造	地積又は床面積	課税標準額	
	　	　	・　　m2	円	
	　	　	・	　	
	　	　	・	　	
(償却資産)	資産区分	規格・能力	取得年月日	数量	取得価格	課税標準額	
	　	　	　	　	円	円	
	　	　	　	　	　	　	
　減免を受けようとする事由(詳しく記入してください。)	
　(注)　この申請書に、申請事由を証明する書類を添付してください。