様式第52号(第31条関係)
徴収嘱託書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
睦沢町長　　　　　　　　印
　　下記の者について地方税法第20条の4の規定により徴収を嘱託します。	
納税者
特別徴収義務者	住(居)所	　	氏名	　	
嘱託する徴収金	年度	期(月)別	税目	番号	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	納期限	督促状発付	
	　	　	　	　	円	円	法令の規定により計算した金額	円	法令の規定により計算した金額	円	・　・	・　・	
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	合計	　	　	　	　	・　・	・　・	
摘要