様式第50号(第28条関係)
予納申出書	
年　　月　　日

様	収義務者
は特別徴
納税者又	住(居)所
(所在地)	　	
		氏名
(名称)	印	
年度	期(月)別	税目	予納金額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　(注)　1　予納は納税義務の確定した町税で納期の到来しないもの、又は最近において納税義務の確定が確実とみられる町税についてはできますが、法律又は条例の改正その他の理由により納税の必要がないこととなったとき以外は還付の請求はできません。
　　　　2　納期限の確定しているものは備考に納期限を記載すること。