様式第48号(第27条関係)
第号	過誤納金還付請求書	
還付請求金額	円	
　　　　　年　　月　　日

請求者　住(居)所　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　印

　　　睦沢町長　　　　　　様	
内容	年度	　	税目	　	納期	　	
	　　納付年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	徴収金の納付総額	課税額又は更正額	差引過誤納額	
	税額	円	円	円	
	加算金	円	円	円	
	督促手数料	円	円	円	
	計	円	円	円	
　　上記の金額を領収しました。

　　　　　年　　月　　日

住(居)所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
(名称)