様式第34号(第21条関係)
その1
登録免許税　　　登録免許税法第四条第一項
不動産の表示	法務局	　　　抵当権設定登記嘱託書
登記の目的　　抵当権設定
原因　　　年　　月　　日滞納　　町　　　税徴収金の徴収猶予のため
　　　　　年　　月　　日設定契約
債権額　　金　　　　円
債務者　　(滞納者)
抵当権者　　　町
設定者　　　　市　　町
　　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　郡　　村
　　　　　　　　　何　　　　　　　某
添付書類　原因証明　嘱託書副本　承諾書(印鑑証明書付)
　　　年　　月　　日
嘱託者　　　　　　　　　　　
睦沢町長　　　　　　　　印	
	支局
出張所		
	御中		

　その2
　(注)　債務者が登録義務者でないときは、本文中登録義務者の住所氏名の前に債務者住所氏名を表示する。	　　　　抵当権設定登録嘱託書
一　物件の表示
　　(所在、種類、数量、価額)
一　登録の原因及びその日付
　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　決定による担保提供
一　登録の目的
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　抵当権設定の登録
一　登録義務者　　　　市　　　　町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　郡　　　　村
　　　　　　　　　　　　　　何　　　　　　　某
一　登録権利者　　　　　睦沢町
一　債権額　　　　金
一　弁済期　　　　　　年　　　月　　　日
一　添付書類　１　登録原因を証する書面が初めから存在しないので嘱託書副本　　　一通
　　　　　　　　２　抵当権設定登録承諾書　　　一通
　　　　　　　　３　登録義務者の権利に関する登録済証　　　一通
　　　　　　　　４　何々　　　　　　通
　右登録されたいので地方税法第十六条及び地方税法施行令第六条の十の規定により嘱託します。
　　　　年　　月　　日
睦沢町長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　御中