様式第21号(第15条関係)
徴収猶予に係る差押解除申請書	
年　　月　　日

睦沢町長　　　　　様	義務者
別徴収
又は特
納税者	住(居)所
(所在地)	　	
		氏名
(名称)	印	
　地方税法第15条の2第2項の規定により差押えの解除を申請します。	
及び徴収猶予の許可年月日
徴収猶予を受けた金額、期間	年度	期(月)別	税目	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	円	円	法律による金額
円	法律による金額
円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
	期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日までの間	
	徴収猶予の許可年月日	年　　月　　日	地方税法第15条第1項第　　　号該当	
とする差押財産
解除を申請しよう	(名称、数量、性質及び所在)	
	　	
	　	
	差押年月日	年　月　日	　	
申請の理由