様式第20号(第14条関係)
徴収猶予(期間延長)申請書	
年　　月　　日

睦沢町長　　　　　様	住(居)所	　	
	氏名	印	
　地方税法第15条の規定により徴収猶予(期間延長)を申請します。	
び期間
徴収猶予を受けようとする金額及	年度	期別	税目	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	計	備考	
	　	　	　	円	円	円	円	円	　	
	　	　	　	円	円	円	円	円	　	
	　	　	　	円	円	円	円	円	　	
	合計	円	円	円	円	円	　	
	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　年　　月間	
納付(納入)が困難である理由	　	
担保提供	有無	理由	
差押解除申請	有無		
納付(納入)計画	予定年月日	予定額	備考	予定年月日	予定額	備考	
	　	円	　	　	円	　	
	　	円	　	　	円	　	
	　	円	　	　	円	　	
	　以上のほか延滞金は、本税完納の際納付(納入)する。	
	計画算定の根拠