様式第5号(第5条関係)
相続人代表者指定(変更)届出書	
年　　月　　日　　
　睦沢町長　　　　様
届出者(相続人代表者)　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　被相続人に係る徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く。)及び還付に関する書類を受領する代表者として下記のとおり指定しましたので、地方税法第9条の2第1項の規定により届け出ます。	
被相続人	氏名	　	
	死亡時の住所	　	
	死亡年月日	年　　月　　日	
相続人の代表者	氏名	(被相続人との続柄　　　　　)	
	住所	　	
相続人	氏名	被相続人との続柄	住所	相続分	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
摘要	　	
　※太枠欄以外は、わかる範囲でご記入ください。