様式第4号(第4条関係)
町　　税領収証書	　	町　　税納入済通知書	　	町　　税納入書	

特別徴収義務者
住(居)所(所在地)
氏名(名称)	

様　	　	特別徴収義務者
住(居)所(所在地)
氏名(名称)	

様　	　	特別徴収義務者
住(居)所(所在地)
氏名(名称)	

様　	
税目	税	年度		税目	税	年度		税目	税	年度	
期別	　	納税通知書番号	　		期別	　	納税通知書番号	　		期別	　	納税通知書番号	　	
税額	千	百	十	万	千	百	十	円		税額	千	百	十	万	千	百	十	円		税額	千	百	十	万	千	百	十	円	
督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　		督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　		督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	
延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　		延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　		延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　		計	　	　	　	　	　	　	　	　		計	　	　	　	　	　	　	　	　	
納期限	年　　　月　　　日		納期限	年　　　月　　　日		納期限	年　　　月　　　日	
摘要	　		摘要	　		納入場所	　	
　　上記のとおり領収しました。
年　　月　　日　		　　上記のとおり収納しましたから通知します。
年　　月　　日　		　　上記のとおり納入します。
年　　月　　日　	
　	本書は大切に保存してください。	　	領収日付印		
　　　　　　　　　　様	領収日付印		　	領収日付印