氏名 必須

フリガナ 必須

性別 必須

男 女

生年月日 必須

選択してください 昭和 平成 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

郵便番号 必須

〒 -

住所 必須

連絡先

自宅または携帯番号 必須
- -

Eメール 必須

調査員経験 必須

あり なし

国勢調査： 回
（調査年 ）

その他： 回
（調査年 ）

職業 必須

あり なし

選択してください 会社員（常勤） 非常勤（パート等） 自営業 その他

その他の内容：

募集を知ったきっかけ（複数可） 必須

睦沢町ホームページ 広報むつざわ SNS 知人などからの紹介 その他

SNSの具体例：

その他の内容：

希望調査区数 必須

選択してください 1調査区 2調査区 どちらでもよい
※調査世帯数の目安は、1調査区50～80世帯ほどです。

希望する調査地域

希望順位を設定してください

選択してください 第1希望 第2希望 第3希望 第4希望 自宅を含む近隣地区 必須

選択してください 第1希望 第2希望 第3希望 第4希望 自宅を含まない近隣地区 必須

選択してください 第1希望 第2希望 第3希望 第4希望 どこでも可能 必須

選択してください 第1希望 第2希望 第3希望 第4希望 その他（ ）

備考

下記事項を誓約・同意のうえチェックしてください 必須

最後まで責任をもって調査員の業務を遂行します 調査活動により知り得た情報は、決して漏らしません

※ご記入いただいた情報は、統計調査に関する事務以外には使用しません。
※希望調査地域や調査区数については、ご希望に添えない場合があります。